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| ◆１ 入退院について |  |
| (1) 入院時にお渡しした｢入院のしおり｣や入院生活に関する 説明は、いかがでしたか？ |
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| (2) 受付職員の応対(言葉づかい、態度)、身だしなみはいかがでしたか？ | |
| (3) 入院費の請求書(領収書)の明細は、わかりやすかったですか？ | |
| ◆２ 施設・入院生活に関して |  |
| (1) トイレや洗面所は、清潔で使いやすかったですか？ | |
| (2) 病棟や病室の温度調節は、いかがでしたか？ | |
| (3) 病棟や病室の清掃は、いきとどいてましたか？ | |
| (4) 病棟及や病室内の静かさは、いかがでしたか？ | |
| (5) 病室の設備（テレビ､ロッカー､カーテン等)は、いかがでしたか？ | |
| (6) 入浴された方にお尋ねします｡ a 入浴設備は、いかがでしたか？ b 一日おきの入浴で満足されましたか？ |
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| (7) 売店は、いかがでしたか？ | |
| (8) 食堂､喫茶は、いかがでしたか？ | |
| (9) 家族等の面会時間は、いかがでしたか？ | |
| (10) 消灯､起床時間は、いかがでしたか？ | |
| ◆３ 食事について |  |
| (1) 食事のメニューは、いかがでしたか? | |
| (2) 食事の味及び温度は、適切でしたか? | |
| (3) 夕食の配膳時間は、いかがでしたか? | |
| ◆４ 医師について |  |
| (1) 医師の回診時間（回診時刻､診察時間）は、いかがでしたか？ | |
| (2) 病状に対して、適切に対応していましたか？ | |
| (3) 医師による治療経過や手術内容などの説明は、納得できましたか？ | |
| (4) 担当医に信頼感が持てましたか？ | |
| (5) 患者さまのさまざまな悩みや相談に対する対応は、いかがでしたか？ | |
| (6) 医師から看護職員への連絡は、取れていましたか？ | |
| (7) 医師の応対(言葉づかい､態度)､身だしなみは、いかがでしたか？ | |
| (8) 患者さまのプライバシーの保護に関しては、いかがでしたか？ | |
| (9) 退院後に関する説明に満足されましたか？ | |
| ◆５ 看護職員について |  |
| (1) 話しやすい雰囲気をもっていましたか？ | |
| (2) 患患者さまが頼んだことに対して、確実に対応しましたか？ | |
| (3) 患者さまのさまざまな悩みや相談に対する対応は、いかがでしたか？ | |
| (4) 看護職員の説明に納得がいきましたか？ | |
| (5) 看護職員同士の連絡は、取れていましたか？ | |
| (6) 看護職員から医師への連絡は、取れていましたか？ | |
| (7) 看護職員の応対(言葉づかい、態度)、身だしなみはいかがでしたか？ | |
| (8) 患者さまのプライバシーの保護に関しては、いかがでしたか？ | |
| (9) ナースコールを押されてから看護職員が来るまでの時間は、いかがでしたか？ | |
| (10) 採血を受けられた方にお尋ねします｡ 看護職員の採血の技術は、いかがでしたか？ |
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| (11) 看護職員の介助で身体を移動された方にお尋ねします。 その時の手際のよさは、いかがでしたか？ |
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| (12) シーツ交換を受けられた方にお尋ねします｡ シーツが汚れたとき、すぐに交換しましたか？ |
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| (13) 看護職員に身体を拭いてもらった方にお尋ねします。 その時の拭き方やお湯の温度は、いかがでしたか？ |
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| (14) 寝巻き(パジャマ）の交換をされた方にお尋ねします｡ その時の手際のよさは、いかがでしたか？ |
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| (15) 排泄時の介助を受けられた方にお尋ねします。 その時の介助は、手早く確実にできていましたか？ |
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| ◆６ その他の職員に関して |  |
| (1) 薬剤師の説明を受けられた方にお尋ねします。 a お薬の飲み方や効能などについての説明に納得されましたか？ b 薬剤師の応対(言葉づかい､態度)､身だしなみはいかがでしたか？ |
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| (2) 画像検査（レントゲン､CT､MRI等）を受けられた方にお尋ねします｡ a 検査に関する説明は、十分でしたか？ b 技師の応対(言葉づかい､態度)､身だしなみはいかがでしたか？ |
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| (3) 生理機能検査（心電図､肺機能等）を受けられた方にお尋ねします｡ a 検査に関する説明は、十分でしたか？ b 職員の応対(言葉づかい､態度)､身だしなみは、いかがでしたか？ |
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| (4) 栄養指導を受けられた方にお尋ねします｡ a 栄養士の説明に納得されましたか？ b 栄養士の応対(言葉づかい､態度)､身だしなみは、いかがでしたか？ |
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| (5) 地域医療室で退院後の相談などを受けられた方にお尋ねします｡ a 相談内容に対しての説明に満足されましたか？ b 職員の応対(言葉づかい､態度)､身だしなみは、いかがでしたか？ |
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| ◆７ 全般的なことに関して |  |
| (1) 当院のホームページをご覧になった方にお尋ねします｡ 掲載してある内容は、いかがでしたか？ |
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| (2) 当院の利用に満足していただけましたか？ | |
| (3) 当院を他の方に紹介したいと思われますか？ | |